Uso de la realidad virtual en pacientes con accidente cerebrovascular.
Resumen
El uso de la realidad virtual en el área de la neurorrehabilitación se ha visto incrementado en los últimos años. Hay estudios que sostienen que el empleo de esta herramienta puede generar beneficios en los pacientes con accidente cerebrovascular, tanto a nivel de miembro superior como inferior y equilibrio. Además, afirman existir cambios en la activación cerebral. Estos estudios todavía son limitados e insuficientes.
Introducción
El uso de la realidad virtual (RV) en los últimos años con fines terapéuticos en neurorrehabilitación ha sufrido un incremento significativo [1, 2, 3]. Antes de continuar con el uso de la RV sería interesante conocer que es exactamente, en la actualidad una de las definiciones mas aceptadas es “el uso de simulaciones interactivas creadas con hardware y software por ordenador para presentar a los pacientes oportunidad de interactuar en un entorno que parece y sienten similares a los que se encuentran en un entorno real” [4]. La elección del hardware o el software utilizado es fundamental, ya que la información recibida o emitida por el paciente que está experimentando genera una serie de respuestas, no solo en su entorno virtual si no también cambios en la activación cerebral [5].
En la actualidad, gran parte de la estimulación recibida por medio de la RV trata de información visual y auditiva. Cada vez se incorporan más dispositivos que proporcionan información de movimiento o dispositivos hápticos que proporcionan diferente información táctil o kinestésica
[6].
Por otro lado, debemos diferenciar entre dos tipos de sistemas de RV:
Sistemas inmersivos: son aquellos en los que el usuario está completamente integrado en el mundo virtual generado, observando solo las imágenes creadas por el ordenador sin contacto con el exterior.
Sistemas no inmersivos o semi inmersivos: serán todo aquellos en los que la inmersión en el mundo virtual no es completa, es decir existe información recibida por el ordenador e información recibida por el mundo real o no virtual. [2, 6]
Estos entornos simulados son cada vez más empleados no solo como herramientas rehabilitadoras, si no como medios de valoración y objetivación de resultados por medio de los terapeutas [4].
Sabemos que el entrenamiento intensivo y masivo favorece la recuperación de diferentes aspectos motores que han sufrido un accidente cerebrovascular (ACV), por ello el empleo de la RV nos permite generar entornos que permiten una alta intensidad de repetición y motivación para el paciente [7,8, 9].
Ante todos estos datos, analizaremos y comentaremos como influye el uso de la RV como terapia en los pacientes con ACV. Cada vez encontramos más terapias en las que se implican nuevas tecnologías de alto o bajo coste y realidad virtual.
Aplicación de la realidad virtual en pacientes con accidente cerebrovascular
Existe evidencia en distintos estudios [7] [10] [11] [12] [13] [14] cuyos resultados muestran que las terapias de RV favorecen y mejoran la función motora general en pacientes con ACV, así como su calidad de vida.
Ante esto, se obtuvo que el empleo de la RV como herramienta genera ciertos cambios a nivel cortical, produce cambios en la función motora del miembro superior e inferior, además de cambios respecto al equilibrio. Así como cambios en la funcionalidad y calidad de vida. Se ha seleccionado y hecho referencia solo algunos de estos con el fin de justificar este uso.
Diers et al.[5] en 2014 encontraron diferencias en las activaciones cerebrales utilizando la terapia en espejo convencional y la terapia en espejo utilizada con RV. La terapia en espejo mediante un sistema de RV genera unas activaciones cerebrales en la corteza somatosensorial primaria contralateral más fuertes que la terapia en espejo convencional.
En relación a los estudios con el miembro superior destacamos los siguientes, aunque cabe destacar que los estudios acerca de la RV siguen siendo escasos por lo que sería conveniente abrir nuevas líneas de investigación.
Merians et al. [7] llevaron a cabo un estudio con 3 pacientes en la fase crónica de ACV, en un periodo de entrenamiento de 30 minutos por tres veces a la semana durante 2 semanas. Los resultados fueron satisfactorios en el entramiento con RV ya que detectaron mejora en el pulgar y rango de los dedos, velocidad de movimiento y disociación de los dedos. Dos de los tres pacientes obtuvieron una mejora en la función de la mano de Jebsen. Esto indica que los resultados de la terapia complementada con RV en pacientes en una fase más crónica ofrecen resultados objetivables, de calidad y significativos.
Jung et al. [10] realizaron un ensayo controlado, aleatorizado y ciego con un grupo control y un grupo de estudio de RV mediante un sistema de juegos de control táctil junto unas cámaras infrarrojas de seguimiento para evaluar el rango de hombro y codo principalmente. El ensayo constaba de sesiones de 45 minutos 5 días a la semana durante 3 semanas. Observaron que obtuvieron mejoras en el grupo que se sometió al entrenamiento con RV en la autoeficacia y en el desempeño de las actividades de la vida diaria, pero no diferencia en el desempeño ocupacional, satisfacción o función de los miembros superiores respecto al grupo control.
El entrenamiento con RV produce cambios significativos en la función motora del miembro superior repercutiendo esto en mejoras en las actividades de la vida diaria.
El empleo de sistemas de RV para el miembro inferior, la marcha o el equilibrio, son campos que han sido poco estudiados en comparación con el miembro superior pero aun así se pueden encontrar en la literatura diversos artículos.
Cho et al. [11] realizaron un estudio en el que se comparaba un entrenamiento de marcha comunitaria estándar por diversas superficies (suelo, pendientes, terrenos inestables y subir escaleras), un grupo control que recibió ejercicios generales y un grupo que llevó a cabo un entrenamiento en cinta rodante o cinta de marcha combinado con RV simulando ambientes (el uso del tren o deambulación en la comunidad con retroalimentación virtual), durante sesiones de 30 minutos por tres veces a la semana en un periodo de 4 semanas. Obtuvieron que los cambios en el grupo control no fueron significativos en comparación con los grupos de deambulación comunitaria y el grupo de cinta de marcha y RV. Tanto en la deambulación comunitaria como en el entrenamiento mediante RV observaron cambios en la velocidad de marcha, cadencia y longitud de paso y zancada del miembro parético. Los participantes refirieron una gran confianza en el entrenamiento con RV debido a la retroalimentación repetitiva. Por ello, concluyeron que el entrenamiento en cinta de marcha con RV podría tener mejores efectos que el entrenamiento deambulación comunitaria debido a los efectos positivos de la retroalimentación y la influencia de los factores ambientales.
In et al. [12] realizaron otro estudio que también apoya el uso de la realidad virtual como medio de terapia para la rehabilitación de miembro inferior en pacientes con ACV, esta vez empleando el uso de RV siguiendo los principios de la terapia en espejo. Realizaron dos grupos, uno control y otro de entrenamiento de RV durante sesiones de 30 minutos, 5 días a la semana durante 4 semanas. Obtuvieron mejoras en el equilibrio tanto medial-lateral como en el anteroposterior en el grupo de terapia mediante RV en comparación con el grupo control, así como un aumento de los límites de estabilidad. Además, encontraron una mejora tanto en la velocidad de la marcha como en la cadencia y con ello un aumento del movimiento y de la funcionalidad en los aspectos de la vida diaria.
El empleo de la RV produce beneficios no solo en la velocidad de la marcha, la cadencia o la longitud de paso y zancada, si no también mejoras en el equilibrio que influye directamente en la calidad de deambulación.
Otros estudios que guardan relación con la marcha, aunque no son el objeto de estudio, son aquellos que hacen referencia al equilibrio, el cual es necesario para una buena deambulación.
McEwen et al. [13] realizaron un ensayo con dos grupos. El grupo control recibió terapia de equilibrio convencional, mientras que el grupo de estudio recibió un tratamiento mediante el uso de la RV en sesiones de 30 minutos tres veces por semana durante 3 semanas. Tras la valoración previa y posterior al tratamiento alcanzaron mejoras en ambos grupos, aunque los autores consideraron superiores en el grupo sujeto a RV. Por lo que creen que puede ser importante realizar futuros estudios sobre el uso de la RV en este ámbito.
El articulo de Cheng et al. [14] en el cual analiza y estudian diversos artículos sobre el uso de la RV como herramienta en el proceso de rehabilitación, determina que la RV es un complemento eficaz a la rehabilitación con terapias convencionales generando una mejora en el equilibrio dinámico en pacientes en fase crónica tras un ACV, aunque no está tan clara su incidencia en pacientes en estado agudo o subagudo.
En nuestra práctica clínica podemos emplear la RV mediante el uso de diferentes tecnologías, las cuales ya están en uso, como puede ser el empleo de Nintendo Wii, Xbox, PlayStation con juego comerciales que han incorporado esta variante y nos ofrecen alternativas a nuestro trabajo [6].
El uso de gafas de RV puede ser una herramienta de bajo coste que nos proporciona un abanico de posibilidad nuevo como puede ser mediante la grabación de diversos vídeos y su proyección posterior en gafas de RV, o mediante el uso directo de aplicaciones móviles como MirrorBox disponible en Android.
Para la grabación de un video propio se deben tener en cuenta diferentes aspectos: la perspectiva de grabación, estar en primera persona, tareas simples, el ángulo de grabación debe ser apropiado a la actividad y a nuestro objetivo de trabajo, tener en cuenta el foco atencional y la fatiga, por ello sería recomendable no exceder las 12-15 repeticiones. Si nuestro objetivo de trabajo es el miembro superior, debemos trabajar en una mesa sin más elementos que los necesarios para llevar a cabo la actividad. Si por otro lado queremos trabajar la marcha, podríamos acompañar nuestra terapia convencional en cinta de marcha con la incorporación de gafas de RV con la grabación de un sendero o un entorno de atractivo para nuestro paciente, aumentando así la sensación de inmersión en la tarea y aportar un mayor feedback.
Desde DACER Rehabilitación Funcional desde hace 2 años contamos con Rehametrics, un sistema de RV semi inmersivo mediante el cual podemos realizar ejercicios en bipedestación o sedestación. Con este sistema trabajamos diferentes aspectos como son el equilibrio, dinámico y estático, marcha, componentes motores del miembro inferior y superior y transferencia de carga. Esto nos permite además obtener unos datos objetivos de los cambios ya que se registran en la plataforma mediante la grabación de la cámara Kinect.
Conclusiones acerca del uso de la RV
El uso de esta herramienta con pacientes con ACV es una realidad, así como sus beneficios. Existen pocos estudios acerca del empleo de la RV en personas con ACV, por lo que es necesario continuar con la labor de divulgación científica en este ámbito, para así poder dotar de un mayor valor a la práctica clínica de la RV. Los estudios son optimistas en el uso de esta herramienta y destacan la necesidad de continuar con su estudio. El uso de la tecnología y más concretamente la RV puede ser un camino de intervención de aquí a los próximos años, enriqueciendo la terapia tanto al paciente como a los terapeutas. Como ya se ve en estos estudios se producen mejoras en la función motora del miembro superior, miembro inferior, equilibrio y marcha, además del aumento de la motivación por la terapia debido al feedback continuo, que nos llevan a una mejoría en nuestra práctica clínica puesto que nos permite una objetivación de nuestros resultados. Por tanto, ejerce una influencia muy positiva en el tratamiento de nuestros pacientes, y con ello en su calidad de vida. Por ello, viendo los resultados obtenidos es interesante trabajar en esta línea e invertir en este campo. Además, el uso de la RV no implica necesariamente altos costes ya que se puede contar con herramientas con un coste bajo.
Autor: Iván García Yagüe, terapeuta ocupacional en DACER, Rehabilitación Funcional.
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