El estudio de las diferencias individuales en la evaluación e intervención logopédica
El envejecimiento no presenta una forma común para todos los individuos, sino que se observan diferencias entre sujetos a lo largo del mismo [1]. Se ha constatado que el proceso de envejecer establece distinciones en distintas esferas, por ejemplo: a nivel psicológico, fisiológico, social, etc. entre individuos [2]. En la literatura, se recogen numerosas líneas de investigación que se han realizado con este colectivo. La gran mayoría de ellas, se ha centrado en determinar cuáles son los factores que protegen en mayor y menor medida del declive cognitivo normal asociado a la edad haciendo especial énfasis en el declive cognitivo patológico que suponen los procesos neurodegenerativos. La variabilidad y la discontinuidad son características intrínsecas vinculadas al desarrollo de cada individuo desde su nacimiento hasta la vejez [3]. Las personas presentamos características comunes y rasgos que nos diferencian. Si nos centramos en un determinado sujeto podemos encontrar rasgos propios en genética, capacidades, intereses, etc [4]. Se ha documentado que existe una relación directa entre envejecimiento (edad) y variabilidad, lo que implica que a medida que las personas envejecen tiende a existir un aumento significativo de la variabilidad [5]. Ante la pregunta ¿qué podría suponer un incremento de la diversidad o variabilidad entre sujetos? Desde un punto de vista práctico, un aumento en la diversidad puede ser considerado un indicador asociado a un proceso patológico [6], a un mayor declive cognitivo o a una mayor neurodegeneración cerebral subyacente [7].
Dentro del estudio de las diferencias individuales se pueden distinguir varios tipos de variabilidad. Si nos referimos al rendimiento diferencial de un sujeto frente al desempeño de distintas tareas, se hablará de variabilidad intraindividual o dispersión, o de inconsistencia si se consideran las diferencias que se observan en la realización de una misma tarea en distintos momentos. Por el contrario, a la variabilidad que existe entre sujetos que pertenecen a un grupo o colectivo determinado (por ejemplo, adultos mayores que presentan un envejecimiento típico), se la denomina diversidad o variabilidad interindividual [8]. Se ha demostrado que las diferencias cognitivas entre individuos no suceden con la misma intensidad ni en la misma dirección [7].
En relación con el lenguaje, que constituye el dominio cognitivo de interés en esta área, los estudios sobre la variabilidad son escasos. Gran parte de las investigaciones realizadas en este campo se han centrado en el acceso al léxico [8,9]. Se ha comprobado que la diversidad aumenta en los tiempos de reacción en tareas de decisión léxica en función de la edad [8]. En línea con estos resultados, Pereiro y cols. [9] también indican un incremento en la variabilidad interindividual en los tiempos de denominación (en una tarea que provoca el fenómeno de “tenerlo en la punta de la lengua”) a medida que aumenta la edad. Otros estudios más recientes [7] han observado una mayor variabilidad interindividual en el acceso al léxico, también en memoria, funciones ejecutivas, y velocidad de procesamiento en personas de mediana edad (50 años) en contraste con un grupo de participantes de menor edad (40 años). Por el contrario, otra línea de investigación ha focalizado sus estudios en la variabilidad interindividual en la comprensión de oraciones. En el estudio de López-Higes y cols. [10] participaron 196 adultos de edades comprendidas entre los 50 y los 80 años. Los autores observaron que la diversidad se ajustaba a una función lineal en la mayoría de las oraciones analizadas a medida que aumenta la edad. En otro estudio más reciente [3], se analizó la diversidad en varios indicadores lingüísticos (vocabulario, comprensión de oraciones y denominación) en función de la reserva cognitiva. Participaron 83 personas de edades comprendidas entre los 60 y los 75 años sin evidencia de deterioro cognitivo. En resumen, los resultados obtenidos indicaron que a medida que aumenta la RC disminuye la diversidad en el test de denominación de Boston, en la comprensión de verbos, y en la comprensión de oraciones de dos proposiciones. En un estudio actual conformado por 171 adultos mayores cognitivamente intactos y con declive cognitivo subjetivo, Sánchez-Beato. [11] ha comprobado como a medida que disminuye el nivel de reserva cognitiva se observa un aumento significativo de la diversidad (mayor heterogeneidad) en tareas de lenguaje (denominación y comprensión de oraciones) y funciones ejecutivas (eficiencia y flexibilidad cognitiva) en la muestra total anteriormente descrita.
El estudio de las diferencias individuales tiene importantes implicaciones y repercusiones en la práctica clínica. Como se ha mencionado con anterioridad, la variabilidad interindividual aporta información que muestra que las diferencias entre individuos no transcurren en la misma trayectoria ni con la misma intensidad [7]. Esto implicaría que la diversidad (nivel de reserva cognitiva, años de educación, memoria subjetiva, edad, entre otras variables que contribuyen a la diversidad) es un componente esencial en la evaluación cognitiva de adultos mayores cognitivamente sanos o con algún tipo de deterioro cognitivo. No obstante, en un proceso de evaluación, cuando se analizan los resultados obtenidos, comúnmente se realizan contrastes de medias en función del grupo normativo correspondiente. Esto podría tener implicaciones en el estudio de las diferencias individuales entre sujetos, así como la puesta en marcha de los mecanismos de compensación en el desempeño de tareas cognitivas [7, 12,13]. Varias líneas de investigación [8, 9,14] han observado que algunos dominios cognitivos son más sensibles al envejecimiento (cristalizadas vs fluidas) pero además el rendimiento en algunas tareas cognitivas puede mostrar distinciones entre sujetos (mayor heterogeneidad). Esto supone un aspecto a considerar en la práctica clínica, sobre todo en sujetos que se encuentran en una situación límite entre el envejecimiento sano y patológico. Estos individuos precisarán de un seguimiento clínico más continuado, para valorar su evolución, haciendo especial énfasis en sujetos con niveles educativos bajos o con un bajo nivel de RC [7].Además de que el género y la RC [15] contribuyen a la diversidad, otros factores como la sintomatología depresiva [7] y las quejas subjetivas de memoria [16] también fomentan una mayor variabilidad interindividual. Estas dos últimas variables (estado de ánimo y memoria subjetiva) se han considerado como un factor de riesgo de declive cognitivo [17] además de ser un posible indicador relacionado con una mayor probabilidad de desencadenar EA [18].
Todos estos resultados sugieren la necesidad de realizar una evaluación neuropsicológica completa con el objeto de analizar el estado emocional, cognitivo y comportamental [19]. Esta evaluación inicial establece el punto de partida para instaurar un programa de intervención ajustado y adecuado a las necesidades prioritarias de cada paciente, así como para el seguimiento del propio sujeto. Es por ello, por lo que resulta de gran utilidad clínica el estudio de la variabilidad interindividual para poder otorgar una mayor fiabilidad y validez en las pruebas cognitivas administradas (test, baterías) además de para establecer una correcta intervención [11]. En línea con este último aspecto, en sesiones clínicas también se debe de tener en cuenta la variabilidad interindividual entre sujetos con el objeto de establecer sesiones adaptadas a las necesidades de cada paciente.
En DACER Rehabilitación Funcional, se consideran las diferencias individuales durante el proceso de intervención. Por ello, las tareas administradas se ajustan a varias variables de interés como: la sintomatología depresiva, la presencia de quejas subjetivas de memoria, y el nivel de reserva cognitiva, entre otros. Este último aspecto, es fundamental, debido a que el material a administrar en las sesiones debe de ser adaptado a los criterios que conforman los distintos proxys de la RC, tales como, el nivel educativo, la ocupación laboral, el bilingüismo, la actividad lectora e incluso el nivel de vocabulario de cada sujeto. Hay determinados pacientes que, a pesar de su daño cerebral sobrevenido, sus redes cerebrales tratan de compensar la patología en sí, y hacer frente a la actividad propuesta. Esto implicaría el uso de redes alternativas para realizar una determinada tarea y tratar de compensar el daño cerebral subyacente ya sea debido a la aparición de una patología o por los cambios que acontecen con la edad. Por ello, es importante que las actividades estén orientadas al nivel de cada sujeto ya que aquellas tareas que se consideren más complejas a nivel cognitivo, los sujetos con alta RC presentarán mejor rendimiento en contraste con otros individuos con menor RC, lo que sería consecuencia de la eficiencia neuronal de sus redes.
Autora: Andrea Sánchez-Beato Barquero, logopeda de DACER, Rehabilitación Funcional.
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