Punción seca profunda en el paciente con daño cerebral adquirido.
La fisioterapia es la ciencia que trata a través de movimiento y métodos físicos. Esta profesión tiende a la especialidad y eso hace que exista una variedad enorme de patologías que pueden ser tratadas con técnicas específicas. Durante muchos años la fisioterapia neurológica ha utilizado únicamente técnicas y conceptos desarrollados para este tipo de pacientes, pero poco a poco se ha ido estudiando que técnicas utilizadas para patologías musculoesqueléticas pueden ser beneficiosas para pacientes con una lesión en el sistema nervioso central. Una de ellas es la fisioterapia invasiva, en concreto y sobre la que se va tratar la punción seca profunda. (1)
La punción seca profunda (DNN) es una técnica invasiva usada por los fisioterapeutas principalmente para el dolor musculo esquelético. Consiste en introducir una aguja seca similar a las usadas en acupuntura descritas como agujas filiformes y macizas y no biseladas (2). Estas agujas se introducen en el músculo en un punto gatillo localizado dentro de una banda tensa. Para poder realizar la técnica es necesario que se cumplan 3 criterios esenciales: que el músculo genere una restricción en el movimiento pasivo, que aparezca una banda tensa palpable en el recorrido del músculo y un nódulo palpable dentro de esa banda tensa (3). La fisioterapia invasiva ha demostrado tener efectos estructurales sobre el músculo, la placa motora y el axón terminal distal (2), así como capacidad de neuromodulación a diferentes niveles (4)(5).
Una de las limitaciones que aparecen en el paciente con daño cerebral adquirido es la espasticidad, es un concepto conocido desde hace tiempo pero que actualmente sigue estudiándose debido a su complejidad. Aparece como clínica en una gran cantidad de lesiones del sistema nervioso central (6).
Fue definida por Lance en 1980 como “Un trastorno motor caracterizado por un aumento dependiente de la velocidad en el reflejo de estiramiento muscular, también llamado miotático, con movimientos exagerados en los tendones, que se acompaña de hiperreflexia e hipertonía, debido a la hiperexcitabilidad neuronal; siendo uno de los signos del síndrome de neurona motora superior” (7).
La espasticidad tiene tendencia a la cronicidad y puede provocar deformidades, limitación articular, rigidez… En cualquier tipo de pacientes se ha observado que las posiciones mantenidas en acortamiento provocan una disminución de las unidades motoras funcionales que conlleva cambios fisiológicos y metabólicos en las fibras musculares, que se traduce en dolor y limitación en las actividades de la vida diaria tanto si el paciente las realiza solo como si necesita la asistencia de otra persona.
Actualmente hay tratamientos farmacológicos para la espasticidad como el baclofeno, tizadinia, diazepam… aunque los fármacos orales reducen también la fuerza de los músculos sanos, y la tolerancia se desarrolla tras unos meses de tratamiento. A día de hoy las inyecciones de toxina botulínica son los más utilizados, pero en algunos pacientes aparecen efectos secundarios. (2)(3). Esto ha hecho que los profesionales se planteen nuevos tratamientos no farmacológicos para la espasticidad, teniendo en cuenta que la toxina y la punción actúan sobre la placa motora disfuncional, se empezó a investigar, pensando que los efectos serían similares, pero puramente mecánicos en el caso de la punción.
En el año 2004, se empezó a usar clínicamente la punción seca para la hipertonía y la espasticidad (DNHS®) en pacientes con daño cerebral adquirido con el objetivo de disminuir la hipertonía y la espasticidad y mejorar la funcionalidad de los pacientes con este tipo de lesión. Pablo Herrero es el investigador que ha adaptado la punción seca clásica para aplicarlas en pacientes con daño cerebral adquirido.
Se ha demostrado que la neuromodulación es beneficiosa en el tratamiento de la espasticidad e hipertonía del paciente con una lesión del sistema nervioso central, y contribuye a la mejora de la disfunción del movimiento que éste presente (10) (11).
La técnica sigue un diagnóstico específico y pautas de aplicación para el tratamiento de pacientes con lesiones neurológicas (12) y se basa en la aplicación de punción seca profunda para los puntos gatillo miofasciales (PGM) de los músculos afectados (9). Estos puntos están definidos como zonas hiperirritables del músculo que dan diversidad de sintomatología, como puede ser alteraciones a nivel sensitivo, motor o vegetativo (13) cuando estos puntos se estimulan mecánicamente se puede producir dolor referido y la denominada respuesta de espasmo local (REL) (13)
Es importante realizar una buena anamnesis del paciente, y tener en cuenta la medicación que toma el paciente y si existen o no crisis epilépticas. También se debe realizar una valoración funcional del paciente y observar sus patrones de movimiento. Esta valoración suele comenzar en el momento que entra el paciente en la consulta observando sus movimientos y debe complementarse con test estandarizados globales como podría ser el test Time Up and Go (TUG) para poder evaluar el riesgo de caídas en un paciente (14).
Esta evaluación hará posible realizar una evaluación más exhaustiva de los segmentos corporales más analíticos y después evaluar la resistencia al movimiento pasivo de estos músculos. Es importante saber si la resistencia al movimiento es puramente del músculo o aparece algún componente más que lo resista para decidir si realizar la punción va a ser beneficioso para el paciente (15). Una vez se hayan valorado los vectores musculares que limitan el movimiento del paciente se realiza la palpación de bandas tensas y localización dentro de ellas de los PGM.
Los criterios confirmatorios para realizar la punción seca en un paciente con una lesión en el sistema musculoesquelético están basados en las sensaciones del paciente y el dolor; en el caso de los pacientes con daño cerebral se han adaptado los criterios que son los que aparecen en el Gráfico 1.
Para poder saber si la técnica ha sido un éxito, puede observarse en el paciente una respuesta de espasmo local (REL) o una liberación neural. (15)
Para realizar la técnica es necesario que el paciente este tumbado en la camilla, con la zona al descubierto. El músculo debe estar en posición submáxima de estiramiento, esto se realiza porque es más fácil para el terapeuta localizar las bandas tensas y observar la respuesta de espasmo local, si la hubiera. Una vez se realiza la punción se debe mantener el musculo en estiramiento hasta conseguir la liberación neural y poder aumentar el rango de movimiento (15).
Como en la punción seca profunda convencional se recomienda mantener un descanso de entre 7 y 10 días para realizar la punción en el mismo músculo y así poder respetar los tiempos de regeneración del tejido en el paciente (16). Es necesario que después de la aplicación de la técnica el paciente continúe con la realización de ejercicios analíticos y funcionales para poder integrar los cambios que han aparecido con la punción.
Resultados de la técnica de punción seca
Al ser una técnica tan joven actualmente se están haciendo multitud de estudios para ver la eficacia de la técnica tanto en pacientes con daño cerebral crónico, como a niveles neurofisiológicos.
Un estudio realizó el test TUG (Time Up ang Go) antes y después de realizar la punción seca en músculos espásticos del miembro inferior en pacientes con DCA concretamente ictus isquémico o hemorrágico y se observó una reducción significativa en el tiempo que los pacientes realizaron la prueba (9).
En otro estudio realizado en el año 2018 se observan cambios en la longitud y en la marcha de los participantes al realizar la punción en musculatura del miembro inferior (2). También aparecen cambios en la puntuación de la escala de Aswhorth (17)
En DACER tenemos los recursos necesarios para poder realizar este tipo de tratamiento. Con las áreas (que no son fisioterapia) que pueden verse beneficiadas como son la terapia ocupacional y la logopedia, los fisioterapeutas trabajamos en conjunto para poder mejorar la calidad de vida del paciente y hacer con esta técnica un tratamiento globalizado.
Autora: Almudena Paret Fernández
Fisioterapeuta DACER, Rehabilitación Funcional
Bibliografía
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