El trastorno obsesivo-compulsivo TOC
Resumen: se presenta una breve revisión bibliográfica acerca del Trastornos Obsesivo Compulsivo en la infancia. Se recogen aspectos clave del trastorno, las particularidades que se dan en la infancia y las hipótesis sobre el origen del trastorno. Posteriormente se hace referencia a la evaluación de la patología y su tratamiento, tanto a nivel farmacológico como psicológico, siendo este último el de elección para el TOC en infancia y adolescencia.
Palabras clave: TOC, infancia, adolescencia, estructuras cerebrales, psicología.
Introducción
Las preocupaciones forman parte de nuestra vida al igual que ciertas costumbres o rituales que nos acompañan en muchas rutinas diarias. La aparición de rituales en la realización de ciertas actividades surge con frecuencia en la infancia de manera natural pues suponen parte del desarrollo evolutivo de los niños, ayudándoles a instaurar rutinas y formas de controlar el entorno, los miedos y su propia conducta en determinadas situaciones. Estos rituales no son patológicos y van evolucionando con la edad de manera que, según van interactuando con el mundo pueden ir incorporando unos y desechando otros (Rosa y Olivares, 2010). Son muy típicos los rituales en el baño, la alimentación o a la hora de irse a la cama en los niños más pequeños. Según van creciendo, los más comunes son los relacionados con los juegos (por ejemplo, pisar solo unas determinadas baldosas en el parque o en la calle) (Orgilés, Espada y Méndez, 2012). Los niños más mayores pueden dedicarse a coleccionar objetos o a jugar con normas y prohibiciones muy específicas (Cruzado, 2014, p.255). En un desarrollo típico, estas “manías” pierden su refuerzo y, por tanto, tienden a desaparecer. No obstante, en ciertas ocasiones, los rituales se alargan en el tiempo y se refuerzan de manera inadecuada comenzando a interferir en la vida del niño y desarrollándose de este modo una patología que tendrá que ser evaluada y tratada por profesionales de la salud mental.
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC, en adelante) considerado actualmente uno de los más incapacitantes por la Organización Mundial de la Salud (Cruzado, 2014, p. 246), se caracteriza por la aparición de manera intrusiva de obsesiones y/o compulsiones en el sujeto afectando significativamente a todas las áreas de su vida y reduciendo la funcionalidad de éste en su interacción con el mundo. Según Cruzado (2014) las obsesiones son los pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes consideradas repugnantes, inaceptables, absurdos o sin sentido por las personas que las padecen y que les producen ansiedad o malestar; las compulsiones son conductas repetitivas (por ejemplo, lavarse las manos, comprobar y ordenar) o actos mentales (por ejemplo, contar, pensar o imaginar algo bueno para borrar o sustituir los “malos” pensamientos) que la persona se siente obligada a realizar en respuesta a las obsesiones. Además, en ocasiones, las personas que padecen TOC, tienden a llevar numerosas respuestas de evitación, para evitar que se produzca la obsesión, lo cual genera conductas inadaptadas y no funcionales.
El TOC en la infancia
A pesar de ser un trastorno que históricamente se ha considerado relativamente poco frecuente en la infancia, sus prevalencias cada vez más elevadas y, sobre todo, su repercusión y severidad en la vida del sujeto infante y adolescente, hace que haya aumentado la investigación al respecto. Existen algunas peculiaridades en el TOC en la infancia respecto al que tiene lugar en edad adulta: mientras que los adultos reconocen lo patológico de las obsesiones y compulsiones, los niños pueden no hacerlo del mismo modo e incluso, se puede observar en estos, cierta tendencia a no informar de su sintomatología. Las emociones de malestar que se dan en los adultos respecto al trastorno suelen ser de ansiedad, mientras que en los niños es común que aparezcan emociones de rabia, tristeza o incluso culpa. Otra diferencia importante es que las obsesiones en el TOC infantil están menos definidas y, tanto los temas de éstas como los tipos de compulsiones pueden variar más que en el caso de los adultos (Falcón, Lazar, & Saldaña, 2012). La interferencia del TOC en niños y adolescentes tiene repercusiones que se hacen visibles también en la familia. Además, también queda notablemente afectado el ámbito escolar.
Como recoge Orgilés et al. (2012), los patrones más comunes en la infancia serían las obsesiones y rituales que tienen que ver con la contaminación/limpieza, la duda patológica/comprobación, los pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones y la necesidad de simetría o precisión seguida de una lentitud excesiva a la hora de la realización de actividades cotidianas.
“La prevalencia del TOC a lo largo de la vida en niños es similar a la de los adultos (2,5 por 100)” (Cruzado, 2014, p. 255). Su aparición puede producirse en edades tempranas (4-5 años) aunque en muchos casos su diagnóstico no suele aparecer hasta 4 años después (Falcón et al., 2012). Se estima que durante la infancia el trastorno es más común en los niños que en las niñas (3:2) y que estas prevalencias se igualan al llegar a la adolescencia.
El curso del trastorno en la infancia es bastante más variable que en adultos, ya que se suelen intercalar períodos de mejorías con otros de empeoramiento de los síntomas. Por otro lado, en niños es muy frecuente la aparición de compulsiones sin que éstas estén precedidas por obsesiones debido en parte, a la dificultad que muestran éstos a la hora de asociar obsesión y compulsión (Cruzado, 2014, p. 255).
Durante la infancia es muy común que el trastorno sea comórbido al trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Además, la base genética parece fuertemente asociada a un gen dominante que estaría implicado en los trastornos por tics, en el síndrome de Gilles de Tourette y en la corea de Sydenham o de Huntington (Rosa y Olivares, 2010). Otras patologías asociadas al TOC en la infancia son la depresión, discapacidades del desarrollo específicas, trastorno oposicionista desafiante y trastornos de ansiedad. La ansiedad por separación y ansiedad social son más típicas cuando se produce un inicio temprano del TOC (Cruzado, 2014, p. 260)
Modelos explicativos del TOC
En algunos casos de comienzo en la infancia, se trabaja con la hipótesis de que esta patología se debe a una infección por estreptococos la cual causaría una respuesta del sistema autoinmune que produciría una inflamación atípica de los ganglios basales que causarían la psicopatología. En esta ocasión, el trastorno estaría causado por un problema de autoinmunidad y tendría que clasificarse como tal (Cruzado, 2014, p. 260). Sin embargo, en la mayoría de los casos, los factores que explican el TOC se dividen entre lo genético y lo ambiental. Una gran parte de la investigación apunta a que existe cierta predisposición genética a padecer el desorden, aunque se desconoce qué genes concretos podrían ser determinantes (Rosa y Olivares, 2010).
Por otro lado, se considera que los principales neurotransmisores implicados son la serotonina y la dopamina. La serotonina es la que más específicamente se ha relacionado con el TOC debido a que los fármacos que mejor responden al tratamiento de la patología son los inhibidores de la recaptación de serotonina como la fluoxetina y la fluvoxamina, lo cual indicaría que existe un déficit de este neurotransmisor o un fallo en sus receptores (Rosa y Olivares, 2010). La dopamina se relaciona con el trastorno ya que se conoce que ésta tiene que ver con las conductas repetitivas y las estereotipias (Cruzado, 2014).
Respecto a las estructuras cerebrales relacionadas con el TOC, han sido los ganglios basales los que cuentan con mayor evidencia. Éstos forman parte de la región subcortical del sistema nervioso central y entre sus funciones están las de regular y modular actividad motora voluntaria, automatizar conductas, memoria procedimental, ambas muy relacionadas con los rituales que aparecen en las personas afectadas por esta patología (Gómez García de la Pedrosa 2012). Los ganglios basales poseen una representación topográfica de la musculatura corporal y, por tanto, son los responsables además de funciones del tipo esqueletomotor y oculomotor, aparte de la planificación de acciones emocionales y cognitivas. También se encargan de procesar la información que llega desde la corteza para después enviarla de nuevo a través del tálamo. Para hacer la conexión con la corteza existen dos vías, por un lado, una vía directa que es excitatoria y que es la implicada en la automatización de conductas, es decir, en sujetos sin patología se pondría en marcha en situaciones conocidas que requieren una actuación automática. Por otro lado, existe una vía indirecta e inhibitoria que se activaría en situaciones en las que no se puede actuar por automatismos y que nos permitiría actuar de manera diferente, flexible y por tanto adaptativa. Se sugiere según esta hipótesis, que los afectados por el TOC, tendrían una sobreactivación de la vía directa que no podría ser inhibida por la vía indirecta.
Otras estructuras que también se han visto afectadas en pacientes con esta patología son la corteza orbitofrontal y prefrontal, los núcleos talámicos y el córtex cingulado anterior, amígdala y el núcleo accumbens. Según el modelo de Van den Heuvel et al. (2009) el córtex orbitofrontal interpretaría como aversivo un estímulo (por ejemplo, un objeto sucio); el córtex cingulado anterior encargado de percibir errores, detectaría como fallo no actuar ante ese objeto. En ese momento la amígdala induce la respuesta de ansiedad. Los ganglios basales con su función de activar o suprimir acciones motoras adaptativas, empezarían a enviar impulsos a la corteza prefrontal (que contiene representaciones de acciones compulsivas) y a los núcleos del tálamo que, a su vez, vuelven a activar al córtex orbitofrontal que como consecuencia hace que no podamos apartar la atención del estímulo aversivo, mientras la corteza cingulado sigue procesando que la tarea de actuar ante el objeto es incompleta. Normalmente, los ganglios basales deberían ser los encargados de romper el circuito, pero en el TOC existe un fallo que lo impide. Por tanto, lo que se sugiere es que en los pacientes con TOC existe un hipermetabolismo en estas zonas cerebrales, el cual mediante un tratamiento farmacológico o psicológico concreto y adecuado, podría reducirse (Rosa y Olivares, 2010).
Según las explicaciones psicológicas del trastorno y, teniendo en cuenta el modelo cognitivo-conductual, la percepción es que el TOC muestra una parte comportamental en lo que se refiere a los rituales y las conductas de evitación que se llevan a cabo por el paciente, y otra parte cognitiva que se refleja en los pensamientos característicos de la patología y la forma de interpretarlos. (Dávila, 2014).
Según este modelo, los pensamientos que ocurren en las personas con TOC son iguales a los que puede tener la población general, el problema es que los pacientes obsesivos les un valor exagerado y los califican como horribles, asquerosos, etc., además de culparse a sí mismo por tenerlos. Debido a esto, la persona tenderá a evitar esos pensamientos y las situaciones relacionadas. (Cruzado, 2014, p. 263). El evitar estos pensamientos o hacer rituales para neutralizarlos provoca alivio ya que reduce directamente el malestar, haciendo que estas conductas se perpetúen en el tiempo a través del refuerzo negativo (al disminuir el malestar provocado) y por no exponerse la persona el tiempo suficiente a las obsesiones.
La evaluación del TOC en niños y adolescentes tiene características que dificultan el diagnóstico de una patología de por sí ya compleja. En primer lugar, la existencia de rituales no patológicos en estas edades y en segundo, la reserva que tienen los niños a hablar de los síntomas que experimentan, minimizándolos o negándolos incluso (Batlle, et al., 2013).
Además de realizar una entrevista en profundidad, existen algunas escalas cuantitativas sensibles y específicas como la escala de Obsesiones y Compulsiones para niños de Yale Brown (CY-BOCS) o el OCS-CBCL, una escala desarrollada a partir del Child Behavior Check List (CBCL) de Achenbach.
Los tratamientos más eficaces para el TOC tanto en adultos como en niños son el tratamiento cognitivo-conductual con exposición con prevención de respuesta como componente principal (eficaz en un 75 por 100 de los casos) y el farmacológico con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) con un porcentaje de reducción entre un 20 y un 40 por 100.
Las intervenciones psicológicas del TOC en población infantil muestran algunas diferencias respecto a la población adulta, principalmente la inclusión de los padres en la intervención. Éstos pueden desarrollar creencias y actitudes en relación al TOC, que afectarán a la evolución de este (desde la acomodación al trastorno y, por tanto, la facilitación de las conductas obsesivas y compulsivas, hasta la ira, culpabilización y rechazo al niño) (Rosa-Alcázar, Iniesta-Sepúlveda, Rosa-Alcázar, 2012). En este sentido, los objetivos sería reducir la acomodación al trastorno, solventar dificultades en la aplicación de la exposición con prevención de respuesta como consecuencia de la edad del paciente, asegurar una práctica supervisada en un entorno natural de la exposición con prevención de la inclusión de los padres en el tratamiento son proporcionarles psicoeducación respuesta y, por último, reducir la ansiedad en los padres y el conflicto familiar (Falcón et al. 2012).
En DACER y DACERIN, contamos con un equipo de Neuropsicólogas y Psicólogas con formación en los modelos biológicos y conductuales responsables del desarrollo de patologías como el TOC. Tras una valoración exhaustiva tanto al paciente como a la familia, se ponen en marcha tratamientos individualizados y revisables para conseguir la mayor eficacia en cada caso, y con el fin último de aumentar la calidad de vida de las personas afectadas y sus familias.
Autora: Marina Alonso Rodríguez
Neuropsicóloga en DACER
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Batlle, S., Duñó, L., Camprodon, E., Estrada, X., Aceña, M., Pujals, E., Martín, L. M. (2013). Subescala OCS-CBCL de Nelson para la evaluación del trastorno obsesivo-compulsivo infanto-juvenil: análisis de validez en una muestra española. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 18 (1), 81-92.
Clark, D., Boutros, N., Méndez, M. (2012). El cerebro y la conducta: neuroanatomía para psicólogos. España: El manual moderno.
Cruzada Rodríguez, J. (2014). Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados. Manual de psicopatología y trastornos psicopatológicos (pp.246-289). Madrid: Pirámide.
Dávila, W. (2014). Terapia cognitivo-conductual en el trastorno obsesivo-compulsivo. Norte de salud mental, XII (49), 58-64.
Falcón, F., Lazar, C., Saldaña, C. (2012). El papel de los padres en el tratamiento cognitivo conductual del trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia: a propósito de un caso. Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatría de enlace, 102, 58-72.
Rosa, A., Iniesta-Sepúlveda, M., Rosa, A. (2012). Eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales en el tratamiento obsesivo-compulsivo en niños y adolescentes: una revisión cualitativa. Anales de Psicología, 28 (2), 313-326.
Rosa Alcázar, A. I., Olivares Rodríguez J. (2010) El trastorno obsesivo-compulsivo en niños y adolescentes. Madrid: Pirámide.